泰州市高港区职工阳光互助互济会服务手册

      亲爱的职工朋友，您好！欢迎参加高港区第二期职工阳光互助互济活动，这是高港区总工会动员广大职工发扬工人阶级团结友爱，互助互济精神，向患病住院的职工提供经济帮助的一项公益事业，为了保障您的权利，请您仔细阅读以下注意事项：

一、互助对象

      凡已参加高港区城镇职工基本医疗保险的机关、企事业、社会团体的在职职工均可参加。由单位工会统一组织，到高港区职工互助互济会办理手续。参加人数应达本单位参加城镇职工医疗保险职工总数的90%，参加城镇职工基本医疗保险职工总数在50人以下的，须100%参加。

已达到法定退休年龄的职工不参加医疗互助。

二、加入互济会所需材料

      企事业单位人员由所在单位工会统一到互济会办理申请加入手续，填写申请表。须提供所在单位参加人员清单（包含参加人员姓名、出生日期、性别、有效身份证号和社会保障卡号等信息）。

在办理手续时，请携带单位本月或上月城镇职工基本医疗保险费缴纳单复印件。

三、互助期限和缴费标准

       职工互助互济期限每三年为一个周期，缴费标准每人每期150元。互助费应一次性缴纳，互助经费一经缴纳，不予退还。

四、免责期

       首次参加互济会执行60天的免责期。互助期满继续参加的，10天内缴费无60天免责期；10天后缴费的仍须执行60天的免责期。

五、互助范围

在高港区医保定点医院进行的以下两种情况的治疗：

1.住院治疗；

2.门诊特殊病种治疗：指各种恶性肿瘤化疗、放疗；肾功能衰竭人工肾透析滤过（血、腹透）以及肾移植后抗排斥治疗。

六、互助互济金报销标准

互助对象在互助有效期限内属医保报销范围的医疗费用，在基本医疗保险统筹基金和大病救助医疗保险基金结算支付后，对医保范围内个人自付部分的医疗费用（不含个人起付标准）按70%的比例在互助保障金中报销（转外就医的，办理高港区城镇职工基本医疗保险转诊手续的，按同比例报销）。每年累计报销额度以每人15000元为限。

互助对象终止高港区城镇职工基本医疗保险关系，互助责任也即行终止。

七、互助互济金的申请和结付

在申请互助金时，可由职工本人或亲属申请办理，也可委托单位工会代为办理。办理时需提供以下材料：

1.经单位盖章的《高港区职工阳光互助互济金申请表》；

2.互助对象的身份证 (正反两面)、医保卡复印件，银行卡复印件；

3.住院互助对象必须提供：“xx医院住院医疗费用专用收据”、“高港区城镇职工基本医疗保险费用报销单”（复印件加盖医保经办机构公章）、出院记录和医疗费用清单；

4.门诊特殊病种互助对象必须提供：特殊病种申请表复印件、发票复印件、医疗机构专用收据复印件、高港区城镇职工基本医疗保险费用报销单复印件（加盖公章）、特殊门诊病历复印件，疾病诊断书。

八、除外责任

有下列情形之一的，不属于互助范围：

1.互助对象在互助有效期外发生的医疗费用；

2.本区城镇职工基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准以外的医疗费用；

3.互助对象所在单位或个人拖欠基本医疗保险或者大病救助费期间发生的医疗费用；

4.工伤、职业病及生育的医疗费用；

5.因打架斗殴、吸毒、酗酒、自残、交通和医疗事故等情况引发的医疗费用；

6.利用各种欺诈行为骗取互助金的；

7.应由其他社会保险、第三方责任人支付的费用；

8.互助对象在医疗机构费用结算后（以医疗费专用收据上打印的日期为准）60天内不向互济会提交互助金给付申请手续的。

九、互助金的办理地点和受理期限

参加职工应在医院开具医疗费用专用收据之日起60天内向互济会提出申请互助金。地址：高港区社会管理服务中心一楼职工服务中心，电话：86963899。互济会收到职工手续齐全的申请后，十五个工作日内核付互助金。

十、大病救助

每年根据互助金结余金额对互助对象视不同情况实施大病救助，对象为：

1.互助有效期内，经高港区定点医疗机构确诊患有恶性肿瘤、尿毒症、白血病等大重病，且医药费巨大的互助对象，给予一次性大病救助；

2.互助有效期内，患有经高港区社会保险待遇审核中心认定的慢性病门诊病种的互助对象，视困难程度给予一次性救助。